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Formulaire d’inscription aux 26ème Défis du Chott

Venez nous rejoindre pour la prochaine édition, en Octobre 2023 !
Veuillez remplir le formulaire ci-dessous. N’hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions par email à defischott[a]gmail.com ou par téléphone au +336 78 63 65 16.

    IndividuelGroupe - Club Asso
    Nom du groupe :
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    MF

    Date de naissance (JJ/MM/AAAA) * :
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    Téléphone * :
    N° de passeport ou carte d'identité * :
    Date limite de validité (JJ/MM/AAAA) * :

    Séjour choisi :


    Vous avez choisi une condition d'hébergement en chambre double (sans supplément) ? Désignez la personne avec qui vous partagez la chambre :

    Intention de participation à la course :
    Ne participe à aucune courseTrail 10KM*Trail 20 KM*Trail 40KM*Joelette 10KM*Joelette 20KM*Randonnée 8KM
    * : Copie licence ou certificat médical

    Pièces jointes

    Joindre une copie du passeport ou pièce d'identité :
    (5Mo maximum)

    joindre la copie de votre licence ou certificat médical :
    (5Mo maximum)

    Mode de paiement

    VirementChèqueCB

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